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商丘市新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见(2015年版)

编辑:商丘市中医院 发布时间:2016-01-18 08:46 点击数:

    为进一步加强新型农村合作医疗(以下简称新农合)基金管理,提高基金使用效率和参合人员受益水平,推进新农合制度建设,按照《河南省卫生和计划生育委员会 河南省财政厅关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》(豫卫基层〔2014〕4号)精神,结合我地实际,制定本指导意见。
一、基本原则
(一)坚持大额医疗费用补助为主,兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹,也可适当用于小额医疗费用补助。
(二)坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率,又要避免出现基金透支,确保基金安全。
(三)坚持方案相对统一。根据当地经济发展状况和医疗消费水平,可根据实际适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例,但省、市级定点医疗机构要执行统一的住院起付线和补偿比例。
(四)坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下,逐步简化报销补偿程序,确保补助资金及时兑现。
(五)坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例,合理分流病人,引导病人到基层医疗机构就诊。
二、补偿模式
实行大病(住院)统筹、门诊统筹加家庭帐户的补偿模式,以大病(住院)统筹为主,兼顾受益面,逐步提高新农合保障水平。
三、基金分配和使用
新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金,不再单独设立其他基金。原则上,门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25~30%,大病统筹基金分配比例控制在基金总额的70~75%。年度内门诊统筹基金(不含家庭账户资金部分)与大病统筹基金可调配使用。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额(含往年结余)的25%(含风险基金)。
(一)门诊统筹基金。新农合总基金的人均40元纳入门诊统筹基金,用于参合农民普通门诊医疗费用的补偿。
(二)家庭帐户基金。新农合总基金的人均90元,各地可结合实际情况从中提取不低于20元纳入统筹基金,用于提高慢性病及普通门诊费用补偿比例和一般诊疗费支付标准。门诊家庭帐户基金,用于各统筹区域内定点医疗机构普通门诊医疗费用的补偿。
(三)大病(住院)统筹基金(含风险基金)。新农合总基金的人均不低于280元用于住院费用、门诊慢性病及特殊病种医疗费用的补偿。各地要预留20元作为2015年度大病统筹基金使用(2015年度新农合大病保险补偿方案另行制定)。
(四)风险基金。按照河南省财政厅、河南省卫生厅关于印发《河南省新农合风险基金管理暂行办法的通知》(豫财社〔2004〕177号)精神,进行筹集、管理和使用。风险基金总量控制在年度统筹基金总额的10%,主要用于弥补新农合基金非正常超支。
四、基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1、应当由公共卫生负担的;
2、应当从工伤保险基金中支付的;
3、应当由第三人负担的;
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;
5、在境外就医的;
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。
五、住院补偿规定
1、合理设置起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比,具体补偿标准如下:

医疗机构级别 起付线(元) 纳入补偿范围的住院医疗费用 补偿比例(%)
乡级 200 合理费用 90
县级 500 500元<合理费用≤1500部分 60
合理费用>1500部分 80
市级 Ⅰ类 700 700元<合理费用≤3000部分 50
合理费用>3000部分 70
Ⅱ类 1000 1000元<合理费用≤4000部分 50
合理费用>4000部分 70
省级 Ⅰ类 1000 1000元<合理费用≤4000部分 45
合理费用>4000部分 65
Ⅱ类 2000 2000元<合理费用≤7000部分 45
合理费用>7000部分 65
省外 2000 2000元<合理费用≤7000部分 45
合理费用>7000部分 65
 
各级医院包含的范围:乡级指乡镇卫生院以及政府举办的社区卫生服务中心;县级指县级二级(含二级)以下医院;市级Ⅰ类指市级二级(含二级)以下医院;市级Ⅱ类指市级三级医院;省级Ⅰ类指省级二级(含二级)以下医院;省级Ⅱ类指省级三级医院。
参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的,将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%;14周岁以下(含14周岁)儿童住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%;参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的,补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员,只能享受最高级别的一项优惠政策。
参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的,执行本县同级别定点医疗机构规定的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的,执行新农合服务协议规定的补偿标准。
2、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算,统一为20万元。
3、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者,新农合实行分段补偿, 5万元以内(含5万元)部分按相应级别医疗机构规定比例补偿,5万~8万元(含8万元)部分按80%的比例给予补偿,8万元以上部分按90%的比例给予补偿,切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病保障工作,补偿政策按照相关规定执行。
已实施新农合按病种付费的病种,要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。
4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分,补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录(试行)》(豫卫农卫〔2010〕18号)明确的中医诊疗项目。
5、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩,对参合孕产妇住院分娩给予定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施,孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策,再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产,在乡级定点医疗机构住院的,实行限价内定额补助300元,在县级及以上定点医疗机构住院的,新农合定额补偿450元。
对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿,新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后,按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。
对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿,但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿,出生当年可以凭患儿母亲身份证、合作医疗证(卡)以及患儿出生医学证明或户口证明,以参合母亲身份享受新农合补偿,与参合母亲统一补偿标准。
7、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费用全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用,对住院医疗费用过高的,可分年度计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的,只计算新参合年度发生的住院医疗费用,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度未参合的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算补偿费用。
8、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗,实际补偿比例过低的,可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。
9、参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害,若无他方责任赔偿且符合新农合补偿范围的住院医疗费用按疾病住院实际补偿费用的70%执行。意外伤害住院费用不实行即时结报,具体认定和补偿办法由各县(市、区)制定。
10、精神病补助,按照照顾弱势群体的原则,参合农民在精神病专科医院住院的,报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元,报销比例提高5%(属乡级定点医疗机构的不再实行优惠政策)。
11、在市、县结核病防治所住院的结核病人或疑似结核病人,出院后直接在市、县结核病防治所凭有关证明按乡(镇)级的住院补偿标准办理补助。
六、门诊统筹补偿
门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿,实行总额预付,超支不补。各地可根据乡村一体化实施情况,开展门诊统筹工作。
参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医,首先扣减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门诊费用按照65%的比例进行补偿,年度个人门诊统筹封顶线为200元,可在家庭成员内调剂使用。各地也可结合实际情况,适当调整乡、村两级门诊统筹补偿比例和封顶线。
七、实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿
继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿。将恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病(含凝血因子Ⅷ费用)等5种特殊病种,以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、重性精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫病、股骨头无菌性坏死、冠心病支架植入术后、陈旧性心肌梗塞、帕金森综合症等17种慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线,其大额门诊治疗费用按照70%的比例给予补偿。其中恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗等5种特殊病种补偿封顶线为30000元,其余17种慢性病补偿封顶线为4000元。具体实施办法按照各地制定的门诊慢性病管理办法执行。鼓励各地进一步增加慢性病病种范围,扩大覆盖人群。
八、巩固完善支付方式改革
各地要逐步完善新农合支付制度改革措施和方法,细化综合考核方案,根据日常考核结果动态调整各医疗机构预付总额,建立完善新农合支付制度改革监测评价制度,准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况,切实加强对新农合运行情况的分析监测。不断总结支付制度改革中的经验做法,及时发现问题,制定切实可行的解决对策,不断完善住院费用总额预付的方式方法,确保新农合支付制度改革顺利推进。
在总额预付基础上,要进一步扩大按病种付费病种范围,积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式,促进医疗机构加强自我管理,规范医疗行为,切实控制医疗费用不合理增长,提升参合人员受益水平,保障新农合基金安全。
已实施新农合定额补偿的病种,按照河南省下发文件执行。鼓励各地积极探索增加定额补偿病种,引导常见病、多发病患者在基层医疗机构就诊。
九、有关要求
(一)继续完善跨区域即时结报。继续完善即时结报工作程序,规范运作流程,加强服务监管,提高服务质量,方便参合人员看病就医和结算补偿,保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报(但医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据),具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。
(二)严格控制转诊转院。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。严格控制县外转诊率,除急诊、精神病及定额补偿病种外,参合人员未按《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定(修订)》(豫卫农卫〔2012〕10号)开具转诊证明,直接到市级及以上定点医疗机构住院的,其住院医疗费用降低20%。同时,参合人员因同一种疾病从县级及以上医疗机构出院后,经统筹地区新农合经办机构转入乡级定点医疗机构治疗的,取消其在转入医疗机构的起付线;区域医联体内由三级医疗机构下转至二级医疗机构住院的,按相关规定执行。鼓励有条件的地区加快建立基层首诊制度,逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的制度,引导常见病,多发病患者留在基层,慢性病、恢复期患者向下转诊,促进形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。
农村居民重大疾病(包括儿童重大疾病)转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。
(三)加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护,不断完善相关功能,确保相关数据和基本信息传输畅通。所有统筹地区要实现县级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输,确保做到全省实时监管。要加强参合人员参合信息管理,要认真核对、准确录入参合人员的基本信息(包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等),并积极协调有关部门做好信息比对工作,避免重复参合(保)现象发生。
(四)设置农民工定点医院。在一些农民工集中的城镇地区,农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商,指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构,并签订协议,方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿,为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散,不具备外设定点医疗机构条件的,可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。
十、附则
本方案自2015年1月1日起执行,由市新农合办公室负责解释。以前下发的统筹补偿方案同时作废。

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